"כללית" תממן תרופה ב-4 מיליון שקלים
בעקבות תחקיר "ישראל היום": פסק דין חסר תקדים מחייב את קופת החולים לממן את הטיפול היקר לעדי בן ה-11, הסובל ממחלת ניוון שרירים

בעקבות חשיפת "ישראל היום" ב-2017: בפסק דין חסר תקדים בחשיבותו ובחריפותו הורה היום (שלישי) שופט בית הדין לעבודה בתל אביב, אורן שגב, לקופת חולים "כללית", לממן לילד עדי גולדשמדיט בן ה-11 את התרופה היקרה ביותר אי פעם בארץ שקופת חולים חויבה לממן לחולה יחיד. עלותה: כ-4 מליון שקלים בשנה.

בפסק הדין עולה גם ביקורת נוקבת מאוד וחסרת תקדים על חברי וועדת החריגים בכללית, שדנו 3 פעמים בבקשה, ודחו את בקשת ההורים של עדי לממן את התרופה שאינה כלולה בסל התרופות הממלכתי. השופט קבע כי החלטת הקופה שלא לממן את התרופה התבססה על נתונים בלתי מבוססים ועל שיקולים המנוגדים להוראות החוק, להנחיות משרד הבריאות ולפסיקה המחייבת את קופות החולים.

עדי גולדשמידט, ממושב מסלול בדרום הארץ, אובחן כסובל ממחלת "דושן" – מחלת ניוון שרירים נדירה שגורמת לפגיעה קשה במערכות השרירים, הנשימה והלב. המחלה גורמת לנכות קשה ואף למוות בגיל צעיר.
העדכונים הכי חמים ישירות לנייד: בואו לעקוב אחרינו גם בערוץ הטלגרם החדש שלנו!
התרופה המבוקשת היא תרופת ה"אטפלירסן" של חברת סרפטה האמריקאית. התרופה המבוקשת ניתנת בעירוי וגורמת לעיכוב התקדמות המחלה, משפרת את התפקוד ומאריכה חיים, והיא אושרה לשימוש רק לפני שנה על ידי רשות התרופות והמזון האמריקאית בהליך מזורז הקיים למחלות מסכנות חיים.

עדי כבר החל לקבל את התרופה בנובמבר 2017 במימון הביטוח הרפואי הפרטי, אבל מאחר והתשלום של הביטוח מוגבל, הוריו דרשו תחילה מקופת החולים לממן את התרופה. ואולם, לאחר 3 פעמים בהן וועדת החריגים בקופה סירבה לבקשה, הגישו ההורים תביעה לבית הדין באמצעות עו"ד גלעד רוגל מעמותת קרן דולב לצדק רפואי.

כפי שנחשף בנומבר ב"ישראל היום", התביעה נסמכה גם על קביעת משרד הבריאות כי הנימוקים של הקופה לסרב לממן את התרופה מנוגדים להוראות משרד הבריאות ולפסיקה המחייבת.
ועדת החריגים בקופה דנה בבקשות של מבוטחי הקופה לממן תרופות יקרות שלא כלולות בסל התרופות הממלכתי, שהקופות חייבות לממן את התרופות הכלולות בו. למרות זאת, בתחקיר מוסף "שישבת" שפורסם במאי ה-2017 הועלו טענות חמורות על וועדת החריגים ב"כללית" ועל העומד בראש הוועדה, ד"ר ניקי ליברמן, מבכירי הקופה.
ואכן, בפסק הדין קובע השופט שגב כי הנימוקים של וועדת החריגים ב"כללית" שלא לממן את התרופה לעדי, מנוגדים לאופן שבו הם חייבים לנמק סירוב לממן תרופה חיונית לחולה במחלקה קשה כמו עדי.
השופט העלה ביקורת נוקבת על הוועדה וקבע כי, "מן הראוי להזכיר ל'כללית' ולחברי ועדת החריגים את כובד האחריות שמוטל עליהם, העוסק, לא פחות ולא יותר, בדיני נפשות של ממש. מן הראוי שחברי הוועדה יקפידו על אופן קבלת החלטותיהם, החורצות גורלות, קלה כבחמורה וכל שעל חברי הוועדה לעשות הוא ליישם בפועל את הוראות הפסיקה של בתי המשפט והוראות משרד הבריאות".
מ"כללית" נמסר בתגובה כי, "הקופה שבה וקוראת למשרד הבריאות לפעול להרחבת סל הבריאות, כך שכל חולה הזקוק לתרופה חיונית, שאין לה כל חלופה אחרת, יוכל לקבלה במסגרת סל הבריאות. חיוב הקופה במימון התרופה, ללא הקצאת תקציב מתאים, עומד בניגוד להוראות חוק הבריאות ומוביל לניהול מאבקים משפטיים בנוגע לתרופות שנדחו בוועדת הסל בשל מחירן המופרז. מדובר בתרופה היקרה ביותר שנידונה אי פעם בוועדה הסל. אנו נלמד את פסק הדין ומאחלים רפואה שלמה לעדי".